PHIẾU ĐĂNG KÝ BỆNH NHÂN & ĐỒNG THUẬN TRỊ LIỆU
CLIENT/PATIENT REGISTRATION & THERAPY CONSENT FORM

Châm cứu khô (DNT) • Trị liệu cơ chuyên sâu (RM) • Tập luyện (EP) • Dinh dưỡng
Dry Needling (DNT) • Remedial Massage (RM) • Exercise Prescription (EP) • Nutrition

Chào mừng quý khach đến với Phòng Khám Evolve.
Vui lòng hoàn thành tất cả các phần bên dưới. Thông tin của bạn sẽ được bảo mật và chỉ dùng cho mục đích điều trị.
Welcome to Phong Kham Evolve. Please complete all sections below. Your information will be kept confidential and used only for treatment purposes.

1. Cam Kết Của Chúng Tôi (Our Commitment) Tại Phòng Khám Evolve, chúng tôi ưu tiên sự an toàn và riêng tư của bạn qua các quy trình:

• Chuyên môn: Kỹ thuật viên tốt nghiệp chính quy, được đào tạo bài bản theo chuẩn quốc tế và sở hữu chứng chỉ hành nghề.

• Vệ sinh: Sử dụng kim châm vô trùng, dùng một lần (DNT) và tuân thủ tiêu chuẩn vệ sinh phòng khám.

• Riêng tư: Bạn có thể cần cởi bỏ bớt trang phục để trị liệu; chúng tôi cam kết sử dụng khăn che chắn (draping) để bảo vệ sự riêng tư tuyệt đối.

At Phong Kham Evolve, your safety and privacy are our top priorities, ensured through the following protocols:

• Expertise: Our therapists are formally qualified, trained to international standards, and hold valid practicing licenses.

• Hygiene: We utilize high-quality, sterile, single-use needles (DNT) and strictly adhere to clinical sanitation standards.

• Privacy: While certain treatments may require the removal of clothing, we are committed to using professional draping techniques to ensure your absolute comfort and privacy at all times.

2. Hiểu Về Rủi Ro (Understanding Risks) Rủi ro đối với DNT (Risks for DNT)

• Độ an toàn: DNT là liệu pháp an toàn; biến chứng nghiêm trọng cực kỳ hiếm gặp (dưới 1/10.000 ca).

• DNT is safe; serious complications are extremenly rare (less than 1 in 10,000 cases).

• Thường gặp (Nhẹ): Đau tạm thời, bầm tím, chảy máu, sưng tấy, ngất xỉu hoặc buồn ngủ sau trị liệu.

• Common (Mild): Temporary pain, bruising, bleeding, swelling, fainting, or post-treatment drowsiness.

• Hiếm gặp (Nghiêm trọng): Tổn thương thần kinh/nội tạng (như tràn khí màng phổi), nhiễm trùng, huyết khối hoặc áp xe.

• Rare (Serious): Nerve/organ injury (e.g., pneumothorax), infection, blood clots, or abscess.
  

3. Rủi ro đối với RM & EP (Risks for RM & EP)

• Thường gặp (Nhẹ): Chóng mặt, buồn nôn, đau mỏi cơ, bầm tím nhẹ hoặc đau nhức cơ khởi phát muộn (DOMS).

• Common (Mild): Dizziness, nausea, muscle soreness, light bruising, or delayed onset muscle soreness (DOMS).

• Hiếm gặp (Nghiêm trọng): Khó thở, tê bì, cảm giác châm chích hoặc đỏ da.

• Rare (Serious): Difficulty breathing, numbness, tingling sensations, or skin redness.

4. Tư vấn Dinh dưỡng (Nutrition Consultation)

• Hiểu về liệu pháp: Tư vấn dinh dưỡng nhằm mục tiêu cải thiện sức khỏe và hiệu suất thông qua điều chỉnh chế độ ăn uống và lối sống.

• Nutrition consultation aims to improve health and performance through dietary and lifestyle adjustments.

• Phản ứng có thể gặp: Bạn có thể gặp các thay đổi tạm thời về tiêu hóa, mức năng lượng hoặc tâm trạng khi cơ thể thích nghi với chế độ mới.

• You may experience temporary changes in digestion, energy levels, or mood as your body adapts to a new regimen.

• Trách nhiệm của bệnh nhân: Cần khai báo chính xác mọi loại thuốc, thực phẩm chức năng và dị ứng.

• Accurate disclosure of all medications, supplements, and allergies is required

• Kết quả phụ thuộc lớn vào sự tuân thủ cá nhân và cơ địa mỗi người.

• Results depend heavily on individual adherence and unique biology.

Lưu ý: Tư vấn này không thay thế cho các chẩn đoán hoặc điều trị y khoa chuyên sâu đối với các bệnh lý mãn tính.

Disclaimer: This consultation is not a substitute for medical diagnosis or treatment of chronic diseases.

5. Quy trình giảm thiểu rủi ro (Risk Reduction Procedures)

Đánh giá lâm sàng và khai thác bệnh sử toàn diện

Comprehensive Clinical Assessment & Medical History

• Chúng tôi luôn thực hiện kiểm tra kỹ lưỡng các triệu chứng hiện tại, tiền sử y tế và thăm khám thực thể để xác định rõ tình trạng bệnh cũng như loại bỏ các yếu tố nguy cơ trước khi điều trị.

• We always conduct a thorough review of your presenting complaints, medical history, and a physical examination to accurately diagnose your condition and mitigate any risk factors before proceeding with treatment.

6. Đối Với Bệnh Nhân Dưới 18 Tuổi (Patients Under 18)

• Bệnh nhân dưới 18 tuổi cần có cha mẹ hoặc người giám hộ đi cùng trong buổi tư vấn đầu tiên.

• A parent or legal guardian must be present for the initial consultation for anyone under 18.

7. Xác Nhận Của Bệnh Nhân (Client/Patient Acknowledgement) Tôi xác nhận rằng:

1. Tôi đã được giải thích về phương pháp, lợi ích và các rủi ro tiềm ẩn.

2. Tôi đã cung cấp đầy đủ thông tin về tiền sử bệnh lý của mình.

3. Tôi có quyền đặt câu hỏi hoặc dừng điều trị bất cứ lúc nào.

4. Tôi đồng ý tiếp nhận các liệu pháp điều trị tại Phòng Khám Evolve theo chỉ định của chuyên gia.

I confirm that:

1. I have been informed of the treatment methods, benefits, and potential risks.

2. I have provided a full and accurate disclosure of my medical history.

3. I understand my right to ask questions or discontinue treatment at any time.

4. I hereby consent to receive treatment therapies at Evolve as prescribed by the practitioner.

Chính sách bảo mật

Phòng khám cam kết bảo vệ quyền riêng tư của khách hàng. Thông tin cá nhân được xem là bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích thu thập. Thông tin được lưu trữ trong hồ sơ sẽ không được tiết lộ cho bên thứ ba mà không có sự đồng ý rõ ràng của khách hàng hoặc theo yêu cầu của pháp luật.

Privacy Policy

This practice is committed to the privacy of its clients. Personal information is treated as confidential and is used only for the purpose for which it was collected. Information kept on file will not be released to a third party without the express consent of the client or as required by law.